Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Лейомиомы матки (ЛМ) или миомы матки – доброкачественные опухоли, возникающие из гладкомышечных клеток, расположенных в миометрии. В структуре гинекологических заболеваний ЛМ занимают второе место после воспалительных заболеваний матки [1]. Это широко распространенная гинекологическая патология встречается у двух третей женщин европеоидной расы, преимущественно репродуктивного возраста. ЛМ не всегда диагностируются прижизненно из-за наличия клинических проявлений только у 30 % больных [2].

Развитие ЛМ связывают с несколькими механизмами нарушения регуляции, включающими генетические мутации, затрагивающие сигнализацию пролактина, инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и активацию генов-мишеней ядерного фактора эритроидного родственного фактора 2 (NRF2), нарушение регуляции стероидных гормонов, сигнальных путей Wnt/β-катенина и трансформирующего фактор роста β (TGF-β) [3]. Предполагают потенциальное участие в развитии ЛМ и эпигенетических факторов: диеты, возраста, индекса массы тела и некоторых других. Тем не менее патогенез ЛМ остается до конца неясным. Около 1 % ЛМ может трансформироваться в лейомиосаркому. Онкологический риск увеличивается с возрастом пациенток – у женщин старше 60 лет шанс развития лейомиосаркомы из ЛМ увеличивается на порядок по сравнению с более молодыми женщинами [4].

Фибринолитическая система является полифункциональной системой, участвующей в таких процессах, как фиброз, воспаление, канцерогенез. Ее вклад в патогенез рака разноплановый – влияние на рост опухоли, ангиогенез, эпителиально-мезенхимальный переход и деградацию внеклеточного матрикса (ECM), способствующих инвазии опухолевых клеток, их миграции и метастазированию [5, 6]. Доказано участие фибринолитической системы и в патогенезе гинекологического рака [7].

Активатор плазминогена урокиназного (u-PA) и тканевого (t-PA) типов, рецептор урокиназы (u-PAR или CD87) и ее эндогенные ингибиторы (PAI) – составляющие элементы фибринолитической системы [5]. В организме человека вышеперечисленные факторы секретируются различными типами клеток. Установлено, что злокачественные клетки экспрессируют компоненты системы урокиназы значительно активнее, чем клетки нормальных тканей [8]. Рецептор урокиназы может терять связь с клетками и образовывать растворимую форму рецептора (su-PAR). Обнаружение тех или иных элементов системы урокиназы в крови стало прогностически важным при некоторых типах рака [9]. Следовательно, нацеливание на фибринолитическую систему является оправданной стратегией борьбы со злокачественными опухолями.

Информации об особенностях фибринолитической системы в крови и тканях у женщин с доброкачественными опухолевыми образованиями тела матки крайне мало. И совсем нет данных о возрастных особенностях содержания и активности компонентов фибринолитической системы в крови у женщин с ЛМ. Хочется надеяться, что изучение особенностей фибринолитической системы при ЛМ откроет возможность их консервативной терапии и поможет миллионам женщин с этим недугом обрести здоровье.

Цель исследования – изучить содержание и активность некоторых компонентов фибринолитической системы в крови у женщин разного возраста с лейомиомами матки.

Материалы и методы исследования

В исследование вошли 35 женщин с ЛМ, поступившие на хирургическое лечение в онкогинекологическое отделение ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с января по август 2023 г., а также 30 здоровых женщин (доноров). Все женщины, больные и здоровые, были разделены на группы в зависимости от возраста: до 45 лет – молодые, с сохраненной репродуктивной функцией, от 46 до 55 лет включительно – период перименопаузы, и старше 56 лет – женщины, находящиеся в климактерическом периоде. Каждый из периодов был подтвержден соответствующими гормональными изменениями (эстрадиола, тестостерона, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинезирующего гормона), выявленными в сыворотке крови методом радиоиммунного анализа. На всех этапах исследования были соблюдены этические принципы Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации от 2008 г. и соглашения по Надлежащей клинической практике (ICHGCP). Получено разрешение локального этического комитета «НМИЦ онкологии» на использование крови пациенток для научных целей (протокол № 18 от 3.11.2021 г.), а также согласие женщин на проведение исследования.

В плазме крови, собранной из периферической вены до лечения, с помощью метода иммуноферментного анализа на микропланшетном автоматическом анализаторе Infinite F50, производитель Tecan Austria GmbH определяли содержание и активность u-PA, t-PA и PAI-1 (Technoclone, Австрия), а также содержание su-PAR (R&D systems, США). Для лучшего понимания выявленных изменений были введены расчетные коэффициенты, характеризующие активность 1 нанограмма (нг) того или иного компонента фибринолитической системы, которые рассчитывались как отношение активности компонента (u-PA, t-PA или PAI-1) к его содержанию (u-PA, t-PA или PAI-1 соответственно).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 12,0 (StatSoftInc., США) посредством t-критерия Стьюдента. Предварительно ряды были проверены на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро – Уилка (для малых выборок). Результаты представлены в виде средней и ошибки средней (М±m). Значимыми считали отличия при р < 0,05, тенденцию к значимости отличий при 0,05 ≤ р < 0,10.

Результаты исследования и их обсуждение

У молодых больных с ЛМ при неизменном содержании PAI-1 увеличивалась его активность в 3,3 раза относительно доноров моложе 45 лет (табл. 1). В то же время величина коэффициента PAI-1 не отличалась от молодых доноров (табл. 2). Ни содержание, ни активность, ни значение коэффициента u-PA в крови у молодых больных с ЛМ не изменялись (табл. 1, 2). Уровень t-PA снижался в 2,4 раза, при этом активность t-PA не отличалась от соответствующего показателя у молодых доноров (табл. 1). Как следствие, у молодых больных с ЛМ в 2,8 раза, по сравнению с молодыми донорами, увеличивалось значение коэффициента t-PA (табл. 2). Плазменная концентрация su-PAR у молодых больных с ЛМ уменьшалась и становилась в 1,7 раза (р < 0,05) меньше, чем у молодых доноров (табл. 1). Таким образом, у молодых больных с ЛМ увеличивалась активность PAI-1, скорее всего, за счет его накопления; снижался уровень t-PA, при этом величина коэффициента t-PA увеличивалась; уменьшалась плазменная концентрация su-PAR.

Таблица 1

Особенности содержания и активности компонентов фибринолитической системы у женщин разного возраста с лейомиомами матки, M±m

	PAI-1 активн., Ед/мл	PAI-1, антиген нг/мл	u-PA активн. Ед/мл	u-PA антиген нг/мл	t-PA активн. ЕД/мл	t-PA антиген нг/мл	su-PAR пг/мл
ДОНОРЫ
До 45 лет n = 10	3,95 ± 1,21	41,50 ± 4,25	0,068 ±0,011	1,22 ±0,07	0,40 ±0,07	12,00 ±0,68	2318 ±320,45
46–55 лет n = 10	6,75 ± 1,46	32,65 ±5,69	0,066 ±0,010	1,34 ±0,12	0,30 ±0,05	9,43 ±0,82	2153,53 ±340,29
Старше 56 лет n = 10	4,79 ±1,03	22,36 ±5,64	0,028*,** ±0,004	1,46 ±0,05	0,27 ±0,03	10,06 ±0,51	1977,50 ±275,81
ЛМ
До 45 лет n = 15	13,17 1 ± 3,06	62,15 ±10,26	0,063 ±0,005	1,58 ±0,061	0,37 ±0,02	4,921 ±0,58	1336,821 ±136,37
46–55 лет n = 10	34,341,* ±8,13	87,521т ±11,90	0,077 ±0,008	1,991,* ±0,090	0,29* ±0,02	7,35* ±0,82	1205,41 ± 269,27
Старше 56 лет n = 10	25,31,* ± 6,44	103,241,* ±6,54	0,0951,* ±0,02	2,281,* ±0,24	0,30* ±0,02	7,161,* ±0,84	1126,591 ±175,82

Примечание: 1 – от доноров, * – от женщин до 45 лет, ** – от женщин 46–55 лет, + – от ЛМ соответствующего возраста, р < 0,05.

Таблица 2

Особенности расчетных коэффициентов у женщин разного возраста с лейомиомами матки, M±m

Примечание. 1 – от доноров, * – от женщин до 45 лет, ** – от женщин 46–55 лет, + – от ЛМ соответствующего возраста, р < 0,05.

У больных, находящихся в перименопаузальном периоде, с ЛМ активность PAI-1 продолжала нарастать: она становилась в 5,1 раза больше, чем у доноров этого же возраста, а также в 2,6 раза больше, чем у молодых больных (табл. 1). У больных с ЛМ в возрастном диапазоне от 46 до 55 лет намечалась тенденция и к увеличению содержания PAI-1 в крови – его уровень был в 2,7 раза (р = 0,05) больше, чем у здоровых перименопаузальных женщин (табл. 1). В результате, по сравнению с донорами соответствующего возраста, у больных с ЛМ от 46 до 55 лет в 1,5 раза (р < 0,05) увеличивалось и значение коэффициента PAI-1 (табл. 2). Содержание u-PA возрастало и было в 1,5 раза (р < 0,05) больше, чем у перименопаузальных доноров, и в 1,3 раза (р < 0,05) больше, чем у молодых больных с ЛМ, тогда как активность u-PA и значение коэффициента u-PA не изменялись (табл. 1, 2). Содержание t-PA у больных перименопаузального возраста было в 1,5 раза (р < 0,05) больше, чем у молодых больных, и не отличалось от соответствующего показателя у доноров, тогда как активность t-PA, напротив, была в 1,3 раза (р < 0,05) меньше, чем у молодых больных, и также не отличалась от доноров (табл. 1). В результате величина коэффициента t-PA была в 1,6 раза (р < 0,05) больше, чем у доноров, но в 1,8 раза (р < 0,05) меньше, чем у больных молодого возраста с ЛМ (табл. 2). Уровень su-PAR в крови уменьшался в 1,8 раза (р < 0,05) по сравнению с донорами, находящимися в возрасте от 45 до 56 лет. Разницы по этому показателю с молодыми больными не было (табл. 1). Таким образом, у перименопаузальных больных с ЛМ продолжали нарастать активность и содержание PAI-1; увеличивалось содержание u-PA без изменения его активности; уровень t-PA не отличался от нормы, а значение коэффициента t-PA было выше, чем у доноров, но меньше, чем у молодых больных; плазменный уровень su-PAR уменьшался.

У больных с ЛМ, находящихся в климактерическом периоде, уровень и активность PAI-1 были статистически значимо больше, чем у доноров старше 56 лет, соответственно в 4,6 раза и в 5,3 раза, и больше, чем у молодых больных с ЛМ, соответственно в 1,7 раза (р < 0,05) и в 1,9 раза (р < 0,05) (табл. 1). Величина коэффициента PAI-1 уменьшалась в 1,6 раза (р < 0,05) по сравнению с перименопаузальными больными и становилась такой же, как и у здоровых женщин (табл. 2). Содержание u-PA в крови у больных с ЛМ, находящихся в климактерическом периоде, было таким же большим, как и у перименопаузальных больных, – в 1,6 раза (р < 0,05) больше, чем у доноров старше 56 лет, и в 1,4 раза (р < 0,05) больше, чем у молодых больных с ЛМ (табл. 1). Активность u-PA и, следовательно, значение коэффициента u-PA увеличивались впервые. Общая активность u-PA становилась в 3,4 раза больше, чем у доноров климактерического возраста, и в 1,5 раза (р < 0,05) больше, чем у молодых больных с ЛМ (табл. 1). Значение коэффициента u-PA увеличивалось в 2,7 раза по сравнению со здоровыми женщинами, находящимися в климаксе, и в 1,3 раза (р < 0,05) по сравнению с перименопаузальными больными (табл. 2). Содержание t-PA в крови у больных с ЛМ старше 56 лет уменьшалось в 1,4 раза (р < 0,05) по сравнению с соответствующими донорами, но было в 1,5 раза (р < 0,05) выше, чем у больных ЛМ моложе 45 лет (табл. 1). Общая активность t-PA была в 1,2 раза (р < 0,05) ниже, чем у молодых больных с ЛМ, и не отличалась от доноров соответствующего возраста (табл. 1), тогда как коэффициент t-PA был в 1,8 раза (р < 0,05) меньше, чем у молодых больных с ЛМ, но в 1,9 раза (р < 0,05) больше, чем у здоровых женщин старше 56 лет (табл. 2). Плазменный уровень su-PAR в крови у больных с ЛМ климактерического возраста уменьшался в 1,8 раза (р < 0,05) по сравнению с донорами старше 56 лет (табл. 1). Таким образом, у больных с ЛМ, находящихся в климаксе, увеличивалось содержание и активность PAI-1, при этом коэффициент PAI-1 снижался до уровня доноров; содержание u-PA оставалось высоким, как и у перименопаузальных больных, а активность u-PA увеличивалась впервые и по отношению к донорам, и по отношению к молодым больным с ЛМ; содержание и активность t-PA были, как и у женщин перименопаузального возраста (содержание – нормальное, активность – умеренно повышенная); плазменный уровень su-PAR был низким, как и у всех больных с ЛМ.

При анализе полученных данных прежде всего обращает на себя внимание низкий уровень su-PAR в плазме крови у всех больных с ЛМ вне зависимости от их возраста, тогда как известно, что при раке, аутоиммунных состояниях, фиброзе, воспалении, бактеремии и некоторых других патологических процессах уровень su-PAR в крови возрастает [10]. Чем это может быть обусловлено? Возможно, u-PAR связывается со своим лигандом и не попадает в кровь в виде растворимой формы. Различные клетки экспрессируют u-PAR на своей мембране, включая иммунные клетки (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, активированные Т-клетки), эндотелиальные клетки, опухолевые клетки, в том числе и гладкомышечные клетки сосудов, из которых состоит ЛМ. Поскольку у u-PAR отсутствует внутриклеточный домен, он действует как субстрат, который связывается с другими поверхностными рецепторами (такими как интегрины, витронектин и рецептор формилпептида) для модуляции внутриклеточных сигнальных путей и осуществления u-PA-независимых функций. Одной из наиболее изученных мишеней u-PAR на клеточной поверхности является интегрин αVβ3 [11]. Его экспрессия характерна для пролиферирующих клеток, в том числе и опухолевых [12]. Взаимодействие между u-PAR и интегрином αVβ3 изменяет цитоскелет и подвижность клеток. Установлено, что активация интегрина плазматической мембраны αvβ3 способствовало росту рака легкого в ортотопической мышиной модели через усиление неоангиогенеза в условиях стимуляции тироксином [13, 14]. Система u-PAR стимулирует протеолиз и фибринолиз, активирует классический путь комплемента и регулирует деградацию ECM, тем самым играя важную роль в клеточной адгезии, подвижности и ремоделировании тканей.

С другой стороны, известно, что su-PAR, растворимая форма u-PAR, возникает в результате ферментативного расщепления якоря GPI, за счет которого u-PAR держится на клеточной мембране, протеазами и фосфолипазами. В зависимости от места расщепления su-PAR может быть представлен в трех изоформах: полноразмерный su-PAR, DI и DII-DIII. Следовательно, если при ЛМ матки в крови уменьшалось содержание полноразмерной формы su-PAR, скорее всего расщепление клеточного u-PAR протеазами могло идти с образованием укороченных и неэффективных DI и DII-DIII форм su-PAR. Установлено, что расщепленный рецептор DII-DIII является хемотаксическим агентом, привлекающим моноциты человека и CD34+ гемопоэтические стволовые клетки. Он обнаруживается в крови при раке предстательной железы, в кистозной жидкости яичников, в злокачественных клетках яичника. Фактическая биологическая функция DII-DIII все еще остается неясной. Появление DII-DIII вместо полноразмерного su-PAR уменьшает u-PAR-зависимую клеточную адгезию, поскольку DII-DIII не связывает витронектин [11].

В целом низкая концентрация su-PAR в крови является положительным прогностическим признаком при любом патологическом состоянии человека. При остром повреждении легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции, низкие концентрации su-PAR в крови были прогностическими для выживаемости, тогда как высокие – для смертности.Su-PAR может использоваться для скрининга пациентов с потенциально хорошей выживаемостью. Высокие концентрации в крови su-PAR независимо предсказывали высокую смертность и у пациентов, и у здоровых людей [11].

Одним из основных лигандов u-PAR является u-PA, который активирует превращение плазминогена в плазмин. Только у больных с ЛМ старше 45 лет отмечалось накопление в крови u-PA и увеличивалась его активность, максимально – в климактерическом периоде. Известно, что высокая экспрессия u-PA наблюдалась в активно инвазирующих и метастазирующих злокачественных опухолях по сравнению с первичными опухолями, а ингибирование u-PA приводило к снижению роста, инвазии и метастазирования опухолей [8]. U-PAR связывает u-PA, чтобы активировать u-PA-зависимый фибринолиз и протеолиз ECM посредством активации матриксных металлопротеиназ (MMP3, MMP9, MMP12 и MMP13), а также классического пути комплемента (C3a, C4a, C5a). Возможно, именно с этой особенностью женщин старше 56 лет связан факт значительного увеличения трансформации доброкачественных ЛМ в злокачественные опухоли. С другой стороны, причиной накопления плазменного u-PA могло быть преобладание в крови неполноценных форм su-PAR. Известно, что только полноразмерный su-PAR может связывать u-PA и действовать как рецептор-поглотитель u-PA, в то время как другие изоформы su-PAR не могут этого сделать [11].

У всех больных с ЛМ в крови возрастало содержание и/или активность PAI-1, с максимальным накоплением PAI-1 в климактерическом возрасте и максимальной активностью 1 нг PAI-1 у женщин перименопаузального возраста. Известно, что основная патофизиологическая роль PAI1 – ингибирование u-PA и, следовательно, блокирование активации плазминогена и ММП [8]. Скорее всего, именно такой механизм срабатывал и у больных с ЛМ старше 45 лет, у которых параллельно с накоплением u-PA в крови нарастало содержание и активность PAI-1. Однако PAI-1 может также блокировать протеиназы, разрушающие опухоль, и защищать опухоль от протеолиза, поэтому высокий уровень экспрессии PAI-1 может служить показателем опухолевого роста. Также PAI-1 связан с чрезмерным накоплением фибрина и образованием тромбов [15].

Фибринолиз является частью гомеостаза. Этот процесс выполняет важную защитную функцию – предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Решающую роль в расщеплении фибрина в тромбе играет t-PA, так как этот активатор плазминогена имеет высокое сродство к фибрину. При недостаточном количестве плазмина, которое может возникнуть при высокой экспрессии ингибиторов фибринолиза или при недостаточной экспрессии активаторов плазминогена, разрушение тромба будет затруднено, и он может перекрыть сосуд частично или полностью. Это может привести к инсульту, инфаркту миокарда и другим заболеваниям, связанным с тромбозом [8]. Максимальная активность t-PA при минимальном его содержании была отмечена у молодых больных с ЛМ, тогда как статистически значимое увеличение уровня t-PA и умеренное увеличение его активности отмечалось у больных климактерического возраста. Следовательно, именно молодые больные с ЛМ из-за недостатка t-PA входят в группу риска развития вторичных тромбоэмболических осложнений.

Заключение

Таким образом, развитие ЛМ сопровождается дисбалансом компонентов фибринолитической системы, имеющие как общие черты – дефицит полноценной формы su-PAR в сочетании с активацией PAI-1, так и особенности, обусловленные возрастом больных и их репродуктивным статусом: у молодых репродуктивных больных отмечается дефицит t-PA, что относит их к группе высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений, у больных климактерического возраста отмечаются максимальные изменения фибринолитической системы в виде накопления активных PAI-1, u-PA и t-PA в крови, которые могут создавать благоприятные условия для трансформации доброкачественных ЛМ в злокачественные опухоли.